Le CNP de Gériatrie

Soins de Suite et Rééducation – SSR

Pour consulter la page du référentiel métier dédiée aux SSR, rendez-vous ici : SSR (page 106).

Définition

Les SSR ont pour objet de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques, sociales, des déficiences et limitations de capacité et de promouvoir la réadaptation du patient. Les SSR gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou partielle en hôpital de jour des patients âgés, généralement de plus de 75 ans, présentant des risques particuliers de décompensation, pouvant relever d’une ou de plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible.

Les SSR gériatriques prennent en charge des patients soit à l’issue d’un séjour dans un établissement de santé, notamment dans les suites d’une affection médicale aiguë ou d’une intervention chirurgicale afin d’optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie, domicile ou substitut du domicile (EHPAD, USLD…), ou en cours de séjour dans une structure médico-sociale, soit directement du domicile dans une approche programmée. Les SSR gériatriques formalisent toutes les coopérations nécessaires à la mise en œuvre de leurs missions.

Missions

Une double mission :

  • Assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, d’ajustement des thérapeutiques, de renutrition, de diagnostic et de traitement des pathologies déséquilibrées
  • Assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux.

Les actions de réadaptation comprennent notamment la restauration somatique et psychologique, en particulier après un épisode aigu, la rééducation orthopédique et neurologique, la stimulation cognitive. Mais aussi :

  • Prévenir l’apparition d’une dépendance
  • Maintenir ou redonner de l’autonomie
  • Assurer l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage dans des domaines tels que les troubles sensoriels et de l’équilibre, le diabète, la nutrition, la maladie d’Alzheimer
  • Assurer l’information et le soutien des aidants
  • Assurer le maintien de la socialisation de la personne âgée
  • Assurer la préparation et l’accompagnement à la réinsertion familiale, sociale.

Modalités de prise en charge

Les patients sont pris en charge dans des unités assurant essentiellement une activité de SSR gériatriques. Les modalités de prise en charge répondent aux critères de bonnes pratiques dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé et de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Les étapes clés sont :

  • Assurer ou réévaluer le bilan médico-psycho-social
  • Rédiger un projet thérapeutique personnalisé (plan de soins, plan d’aide) et assurer sa réévaluation périodique
  • Accompagner l’acceptation de la perte d’autonomie
  • Accompagner la phase de retour dans le milieu de vie en collaboration avec le patient et son entourage

Place dans la filière

Les SSR gériatriques assurent la prise en soins des patients, soit dans les suites d’une hospitalisation en court séjour, soit par accès direct du domicile ou d’une structure médicosociale. En conséquence ils permettent notamment d’éviter la prolongation non justifiée d’une hospitalisation en court séjour.

L’articulation des SSR gériatriques avec les autres structures de soins de la filière et leurs obligations réciproques sont formalisées au sein de la convention constitutive de la filière.

Mode d’entrée des patients

L’admission s’opère à l’issue d’une procédure de pré-admission, après l’accord du médecin assurant la coordination de la prise en charge des patients ou d’une évaluation réalisée notamment par l’équipe mobile ou l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique.

L’admission est réalisée sur la base d’un dossier médical et d’une fiche d’orientation comportant des données médico-psychosociales et une évaluation de l’autonomie.

Mode de sortie

La préparation de la sortie est réalisée très en amont au cours du séjour. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé. Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées » et les proches du patient.

Recours à des avis spécialisés : la convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités, y compris la psychiatrie.

Le référentiel métier

Les situations de soins types retenues : les situations de soins retenues ne sont bien entendu pas exhaustives mais sont considérées comme particulièrement représentatives de la spécialité. Elles devront être complétées et ajustées régulièrement lors de moments prévus d’actualisation du référentiel.

2 situations types ont été retenues pour satisfaire aux critères suivants :

  • Faire partie du cœur de métier du gériatre
  • Représenter une variété suffisante de situations
  • Représenter des situations qui, si elles sont gérées avec pertinence par un gériatre peuvent permettre d’inférer que ce gériatre est compétent

 

Pour accéder aux situations, rendez-vous sur la page dédiée aux SSR du livre Blanc de Gériatrie (ci-dessus).