Le CNP de Gériatrie

Réseaux / Coordinations

Pour consulter la page du référentiel métier dédiée aux Réseaux, rendez-vous ici : Réseaux (page 122).

 

Le réseau est un ensemble de partenaires individuels ou institutionnels, réunis par une finalité commune et établissant entre eux des liens non hiérarchiques. Ils concourent à la prise en charge d’une pathologie complexe ou d’une catégorie de population précise.

Le gériatre travaillant en réseau assure essentiellement des fonctions de coordination

Les fonctions du gériatre réseau se déclinent à deux niveaux :

  • Au niveau de proximité et au niveau institutionnel
  • Au niveau de proximité, il s’agit de sécuriser le maintien à domicile

Objectifs opérationnels : assurer le maintien à domicile des personnes âgées dans de bonnes conditions pour la coordination des différentes actions à mener et pour la continuité des soins.

Deux situations essentielles se dégagent selon leur typologie :

  • Anticipation de crise : le repérage de la fragilité semble un élément majeur
  • Situation de crise : la gestion de la crise doit mobiliser rapidement les acteurs nécessaires

Le gériatre sait mener l’évaluation de la personne âgée, par un diagnostic médicopsycho-social, notamment au moyen d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle standardisée (EGS).

Il pilote la prise en charge adéquate du patient gériatrique en s’appuyant sur le médecin traitant.

Il sait hiérarchiser les problèmes rencontrés, ainsi que les actions à mettre en œuvre, puis assurer la coordination des différents intervenants et organiser le suivi de la personne.

Il veille à l’élaboration en pluridisciplinaire du plan personnalisé de soins et d’aide (PPS).

Les compétences requises pour le gériatre réseau

Le gériatre réseau assure une mission de pilotage qui nécessite un travail en transversalité, et donc de réelles capacités de travail en équipe, ainsi que de solides facultés d’adaptation.

  • Connaissances spécifiques : du système de santé, du paysage gérontologique sanitaire et médico-social, des rouages institutionnels et politiques
  • Communication : faire du lien, rencontrer les acteurs de terrain, les réunir, soutenir leurs projets nécessite un langage commun et une bonne connaissance des personnes et des structures ressources
  • Applications personnelles : nécessaire itinéraire gériatrique dans différents segments d’activité
  • Habiletés : appétence pour les aspects non-soignants du métier, notamment les aspects administratifs et juridiques

 

Pour accéder aux situations, rendez-vous sur la page dédiée aux Réseaux du livre Blanc de Gériatrie (ci-dessus).