Le CNP de Gériatrie

Gériatrie libérale

Pour consulter la page du référentiel métier dédiée au Médecin Coordonnateur en EHPAD, rendez-vous ici : Médecin Coordonnateur en EHPAD (page 116).

Définition

L’exercice libéral se définit par l’apport de services non commerciaux à des personnes physiques qui l’ont librement choisi. Cet apport se fait sous des formes juridiquement, économiquement et politiquement indépendantes garantie par un code de déontologie prévoyant respect du secret professionnel et compétence reconnue. Il est réglementé par des conditions d’inscription, et d’exercice, des montants d’honoraires définis et des sanctions disciplinaires qui lui sont propres. Le médecin est rémunéré à l’acte et il assure la gestion de son cabinet.

La gériatrie libérale, nouvelle spécialité est exercée sous le code 34. Elle comprend un ensemble d’activités diverses telles que :

  • La prévention, le dépistage avec repérage des sujets à risque, et les conseils d’hygiène de vie
  • Le dépistage des troubles mnésiques, de la dénutrition, du risque de chute…
  • Le bilan global : interrogatoire, antécédents, examen clinique complet, bilan biologique et radiologique adaptés permettant
  • L’évaluation gérontologique standardisée
  • L’accompagnement de fin de vie
  • Enfin une synthèse débouchant sur un suivi et/ou la recommandation du traitement le mieux adapté aux bonnes pratiques gériatriques avec fréquent allègement des ordonnances, dans le cadre de la lutte contre la iatrogénie

Les modalités de prise en charge

  • Le patient est adressé par le médecin traitant référent pour un avis spécialiste traditionnel, généralement sur un problème de trouble de la mémoire, ou du comportement, de chutes fréquentes ou de difficultés de gestion à domicile. Une évaluation gériatrique sera réalisée ; le rapport accompagné de conseils sera remis au médecin traitant ; le patient sera revu généralement 6 mois plus tard ou à la demande
  • Le patient consulte directement seul, amené par sa famille ou adressé par un professionnel de santé pour une évaluation et/ou une prise en charge
  • Cela peut être aussi en situation de crise, à domicile et après une évaluation globale : état du patient, entourage, aidants, matériel et logement, des conseils et une aide à la décision sera prise (hospitalisation, entrée en institution, mise en place de moyens pour rester à domicile…)

Place dans la filière gériatrique

Le gériatre libéral fait la synthèse de la situation exacte de la personne âgée, mesure la dépendance et décide de la possibilité de soins de qualité à domicile ; en relation avec le médecin traitant dans la plupart des cas. Il indique alors les moyens nécessaires à cette prise en soins avec les différents acteurs du secteur et informe sur l’existence des aides disponibles dans les différents secteurs.

  • Aides disponibles dans le secteur des soins: les services de soins infirmiers ont domicile, les infirmiers libéraux, les kinésithérapeutes, les orthophonistes et ergothérapeutes sans oublier les pharmaciens et magasins de matériel médical
  • Aides disponibles dans le domaine de la vie quotidienne : les services d’aides ménagères, d’auxiliaires de vie ou gardes à domicile, le portage de repas à domicile
  • Aides dans le domaine de la vie sociale et juridique.

Il est en rapport avec les services gériatriques hospitaliers pour assurer des entrées directes si nécessaire : urgences, séjour de rupture ou bilan difficile à réaliser en ville si difficultés de déplacement ou diagnostic complexe. Il connaît aussi les accueils de jour, les EHPAD, SSR et USLD de secteur ainsi que les équipes mobiles de soins palliatifs. Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, il sait vers quelle institution s’orienter en fonction des critères : directives anticipées avec souhaits connus de la personne âgée et de son entourage.

Le référentiel métier

La prévention

Prendre les devants pour arriver à de nombreux cas de vieillissement réussi. Il s’agit de l’ensemble des mesures permettant d’éviter l’apparition, l’aggravation et le développement de certaines maladies pouvant aboutir à la perte d’autonomie et la dépendance. Elle permet de lutter contre la morbidité et d’améliorer la qualité de vie et est donc devenue fondamentale.

L’évaluation gérontologique standardisée

EGS en utilisant les outils valides permet d’explorer de façon systématique un certain nombre de fonctions :

  • Fonctions cognitives, humeur
  • État cardio-vasculaire
  • État dentaire
  • État nutritionnel
  • Fonctions sphinctériennes
  • Troubles de la marche et de l’équilibre
  • État osseux et musculaire
  • Organes des sens
  • Dépistage des cancers
  • Autonomie

Elle permet l’évaluation globale de la personne âgée au plan médical, psycho-social, fonctionnel et environnemental et de proposer une stratégie adaptée de prise en charge et de suivi.

Dans le cas d’une décompensation aiguë

Si l’indication d’hospitalisation a été écartée par le gériatre (compétence) Possibilité de meilleure prise en charge médicale et paramédicale en ville car accès à tous les traitements, tous les professionnels et tous les matériels en ville. Avantage de la continuité des intervenants et de l’environnement permettant une surveillance personnalisée et rapprochée.

Dans le cas d’une réadaptation

Possibilité d’une réadaptation précoce à domicile par kinésithérapeute, orthophoniste, (quelquefois psychomotricienne) Sortie plus précoce des services d’aiguë ou de SSR puisque relais par confrères gériatres en ville. Rééducation et réadaptation souvent plus rapide à domicile qu’en SSR (suivant les cas) et moins onéreuse.

Suivi chronique

  • Prise en charge globale du patient fragile polypathologique, entouré de sa famille et souvent d’aides à domicile
  • Mise en place et guidage/formation personnalisée d’aides à domicile : soignants et/ou aides de vie
  • Coordination conjointe avec la famille des intervenants
  • Collaboration avec tous les partenaires libéraux : médicaux et paramédicaux (labo, RX, pharmacie, orthophoniste, kinésithérapeute…)

La gériatrie libérale

  • Diagnostic très clinique au chevet du patient, puis para clinique
  • Soin
  • Organisation
  • Coordination
  • Aménagement
  • Suivi
  • Accompagnement patient/famille/soignants

Un ensemble d’activités

  • Prévention et conseils d’hygiène de vie
  • Repérage des sujets à risque
  • Dépistage des troubles mnésiques
  • Bilan : interrogatoire, antécédents, examen clinique complet, bilan biologique et radiologique adaptés
  • Évaluation gérontologique standardisée, transmis au médecin traitant si adressé par lui et souhait du patient ou de sa famille
  • Initiation de traitement adapté aux recommandations de bonnes pratiques gériatriques avec fréquent allègement des ordonnances

Décompensation aiguë

  • Prise en charge médicale et paramédicale équivalente en ville : accès à tous les traitements, tous les professionnels et tous les matériels en ville Si l’indication d’hospitalisation à été écartée par le gériatre (compétence)
  • Avantage de la continuité des intervenants et de l’environnement
  • Dans la majorité des cas, ce n’est pas une question de moyen mais de compétence spécialisée du gériatre

Réadaptation

  • Réadaptation précoce à domicile et non hospitalière
  • Sortie plus précoce des services de court séjour ou de SSR puisque relais par confrères gériatres
  • Rééducation et réadaptation souvent plus rapide à domicile qu’en SSR (suivant les cas)

Suivi chronique

  • Prise en charge globale du patient et de sa famille et souvent des aides à domicile
  • Mise en place et guidage/formation personnalisée d’aides à domicile : soignants et/ou aides de vie
  • Coordination conjointe avec la famille des intervenants
  • Collaboration avec tous les partenaires libéraux : médicaux et paramédicaux (labo, RX, pharmacie, orthoph, kiné…)
  • Collaboration avec les réseaux, les accueils de jour, les unités de psychogériatrie, les services d’urgences gériatriques, les équipes mobiles et réseaux de soins palliatifs, les CLICS…