Le CNP de Gériatrie

Equipes Mobiles de Gériatrie – EMG

Pour consulter la page du référentiel métier dédiée aux Equipes Mobiles de Gériatrie, rendez-vous ici : Equipes Mobiles de Gériatrie (page 119).

Définition

Les équipes mobiles de gériatrie interviennent en équipes transversales auprès des patients âgés, en étroite collaboration avec les équipes hospitalières, les CLICs, les MAIA et les réseaux de santé «personnes âgées ». Elles assistent les différents services ou structures de soins non gériatriques ou non spécialisés sur le plan médical, dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés qu’ils accueillent en apportant un avis spécialisé.

Missions

Missions de soins : l’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :

  • Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique
  • Contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques
  • Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux
  • Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé « personnes âgées »)
  • Conseiller, informer et former les équipes soignantes

Il est recommandé que l’équipe mobile inter vienne dans la structure des urgences dès l’entrée d’un patient à risque de perte d’autonomie et d’hospitalisation prolongée. Dans cette structure des urgences, son rôle est de faciliter l’entrée directe du patient dans le court séjour gériatrique et, le cas échéant, vers les soins de suite et de réadaptation, d’organiser des retours à domicile ou en structure en collaboration avec la structure des urgences ou, à défaut, une consultation externe, voire une hospitalisation programmée en court séjour gériatrique et d’effectuer la liaison avec les services de spécialités, le médecin traitant et le réseau de santé s’il existe.

Il est souhaitable que l’équipe mobile gériatrique :

  • Assure des consultations avancées dans les hôpitaux locaux. Ces consultations sont destinées à effectuer une première évaluation médico-psychosociale pour repérer les incapacités potentielles à brève échéance, proposer un ajustement des traitements en cours, un plan de soins et, éventuellement, un plan d’aide, anticiper les limites du maintien à domicile et programmer, si nécessaire, une hospitalisation en court séjour gériatrique, en SSR gériatriques ou en hôpital de jour
  • Intervienne dans un cadre expérimental au sein des EHPAD à leur demande ou à la demande du médecin traitant, au domicile du patient lorsque ce dernier est pris en charge dans le cadre d’un SSIAD ou d’un réseau de santé « personnes âgées », afin de conseiller les personnels des établissements médico-sociaux et les intervenants à domicile dans la gestion des situations de crise
  • Participe à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques

Place dans la filière

L’équipe mobile gériatrique est adossée à un court séjour gériatrique. Elle peut constituer une interface entre, d’une part, la filière de soins gériatriques et, d’autre part, les établissements médico-sociaux et les intervenants au domicile.

Modalités d’intervention de l’équipe mobile

L’équipe mobile intervient sur appel du service hospitalier et, le cas échéant, dans le cadre d’une expérimentation, de l’établissement médico-social, des intervenants à domicile, du CLIC, des MAIA ou du réseau de santé « personnes âgées ». La prise en charge médicale du patient reste sous la responsabilité du service ou de l’établissement dans lequel il est hospitalisé, ou à domicile sous la responsabilité du médecin traitant.

Les patients sont adressés par leur médecin traitant aux consultations avancées des hôpitaux locaux.

Pour préparer la sortie du patient, l’équipe mobile intervient en collaboration avec le CLIC et/ou le réseau de santé « personnes âgées ». En tout état de cause la sortie du patient s’effectue sous la responsabilité du médecin du service d’hospitalisation, selon les recommandations émises par l’équipe mobile gériatrique dans son projet d’accompagnement de la sortie.

Recours aux avis spécialisés : la convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie.

Le référentiel métier

Démarche d’évaluation commune à toutes les situations 

  • Prise d’information patient : dossiers médical et infirmier, équipe soignante
  • Interrogatoire et examen du patient
  • EGS adaptée à la situation
  • Prise de contact (famille, aidants, médecin traitant, institution, APA…) : situation médicopsycho-sociale antérieure, projet de vie

Démarche de synthèse commune à toutes les situations

  • Synthèse multidisciplinaire
  • Hypothèses diagnostiques
  • Propositions thérapeutiques
  • Propositions d’orientations et élaboration du projet de vie avec recherche d’un consensus aidants familiaux et professionnels
    • Aide à l’organisation du RAD
    • Orientation dans la filière gériatrique (Cs, HDJ, Court séjour, SSR, réseaux de soins gérontologiques…)
    • Orientations institutionnelles (EHPAD, USLD…)
    • Mesures préventives (protection juridique, inscription préventive en EHPAD)
    • Transmission orale et écrite de la synthèse

Qualités supposées requises

  • Travail en équipe pluridisciplinaire
  • Partage des taches
  • Mobilité
  • Adaptation aux services
  • Formation informelle et formelle, pédagogie
  • Aptitude à la discussion éthique
  • Lieux d’exercice variables (services, urgences, domicile), polyvalence dans l’exercice

 

Pour accéder aux situations, rendez-vous sur la page dédiée aux Equipes Mobiles de Gériatrie du livre Blanc de Gériatrie (ci-dessus).